Notification d’indus et facturation des actes : les sources de contentieux entre les masseurs kinésithérapeutes et l’assurance maladie

Les sources de contentieux entre les masseurs-kinésithérapeutes (mk) et l’assurance maladie se sont multipliées ces dernières années avec une thématique récurrente en tête de liste : la facturation des actes dont les irrégularités constatées lors des contrôles d’activité conduisent le plus souvent et, à tout le moins, à une notification d’indus.

La suspicion d’une facturation d’actes fictifs (surfacturation), à l’origine d’une notification d’indus, peut naître du constat d’un nombre de soins journaliers remboursés anormalement élevé.

Rappelons que l’assurance maladie établit ses contrôles de facturation sur la base des dispositions du titre XIV de la NGAP relatives :

• à la durée d’une séance « de l’ordre de 30 mn » (en dehors de 4 exceptions),
• à la possibilité d’une prise en charge simultanée maximale de 3 patients,
• au non cumul des cotations : « À chaque séance s’applique une seule cotation ».

Autre source de contentieux entre les mk et l’assurance maladie : l’obligation d’une demande d’accord préalable de prise en charge dans 14 programmes de soins (Chapitre 5 – Titre XIV de la NGAP) au-delà d’un certain quota de séances.

Il est fréquent que le masseur-kinésithérapeute procède à l’exécution et la facturation d’actes « soumis à référentiel » au-delà du seuil fixé par la HAS, sans accord préalable, par erreur ou mauvaise interprétation du dépassement du quota, tel par exemple, en cas de prolongation du programme de rééducation.

Au surplus, des erreurs de destinataires dans la facturation, dans la cotation des actes, un défaut de transmission du BDK peuvent également venir nourrir les contentieux entre les masseurs-kinésithérapeutes et l’assurance maladie, et aboutir à la notification d’indus (justifiée ou non).

Quelle que soit la procédure initiée par l’assurance maladie (procédure d’indus, de pénalités financières, disciplinaire…), le masseur-kinésithérapeute dispose de solutions de recours amiables et/ou contentieux : 

• Contestation des indus réclamés, saisine de la CRA puis du pôle social du Tribunal judiciaire,
• Appel des décisions de la SAS du Conseil Interrégional de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes…

Pour en savoir plus, merci de vous rapprocher du cabinet de Maître Renaud de LAUBIER, avocat en droit des professionnels de santé au barreau de MARSEILLE : 04 88 00 46 70 ou formulaire ci-dessous.